ÁREA MÉDICA
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El pediatra tiene que ayudar a conseguir una mejor calidad de vida relacionada con la salud

Fecha de publicación: 15/12/2008


Catedrático de Pediatría (Barcelona); Ex presidente de la Asociación Española de Pediatría; Autor de la obra “CRUZ. TRATADO DE PEDIATRÍA”. (Actualmente en su 9ª edición).



Infancia Segura: Usted es un gran defensor de la buena relación pediatra-paciente-familia. En esta sociedad en la que casi todo el mundo tiene acceso a internet y consulta a veces sus síntomas en google antes de ir a la consulta, ¿cómo cree que son estas relaciones?
Respuesta: En una época en la que los resultados conseguidos por la medicina son mejores que nunca y toda persona tiene acceso a la asistencia médica, resulta que las relaciones médico (pediatra en nuestro caso), paciente (niño para nosotros) y familia no son todo lo buenas que cabría esperar. No faltan los descontentos, que dejan la medicina científica por la no convencional o paralela, los que hacen reclamaciones de todo tipo (incluso judiciales) y los que llegan a la agresión verbal o física, si bien en pediatría esta paradoja es menos frecuente que en otras especialidades.

IS: ¿Cómo pueden mejorarse?
R:
Hay factores externos que no son fácilmente modificables por el médico como la masificación de las consultas, la organización de la familia que dedica poco tiempo a los hijos pero en caso de enfermedad corre rápida al servicio de urgencias o al hospital y el mismo impacto de los medios de comunicación desde la prensa diaria y programas radiofónicos a Internet, pasando por la televisión.
En lo que a la actividad médica concierne se puede insistir en la conveniencia de mejorar su comunicación, tanto verbal como no verbal, con el paciente y la familia. Ha visto que su profesión se ha convertido en un servicio y la necesidad de evitar errores y sus consecuencias le hace confiar más en los métodos complementarios de diagnóstico, como análisis y radiografías, sin dedicar suficiente tiempo, entre unas cosas y otras, a la realización directa de una buena historia clínica, que es una excelente forma de acercarse al paciente y su entorno, además de ser un buen medio para llegar al diagnóstico y comenzar el tratamiento.
La especialización y tecnificación de la actividad médica puede ir paralela a la disminución del necesario componente humanístico. Por tanto, éste debe ser reforzado desde los estudios de licenciatura o pregrado, para continuar en la fase de especialización o postgrado y en la necesaria formación médica continuada. En otros tiempos, cuando los medios diagnósticos y terapéuticos eran escasos, el contacto del médico con el paciente y la familia era más frecuente y estrecho. De esta manera, aunque los resultados fueran peores, la relación era mejor. La familia quedaba satisfecha con la atención médica y el médico quedaba gratificado y estimulado.

 

IS: ¿Existe también un riesgo a la automedicación y al exceso de medicamentos?
R: Lo indicado en el párrafo anterior puede encontrar aquí otra consecuencia. Los padres, en vez de hablar o ver primero a su pediatra, proceden a utilizar la medicación indicada en otra consulta o bien la aconsejada por familiares o amigos. Esta es la automedicación incontrolada, que puede producir daños importantes, por un lado al propio niño (reacciones adversas a los medicamentos) y por otro a la comunidad, ya que al dar antibióticos indiscriminadamente se facilita la antibiótico-resistencia y hacen inútiles estas herramientas imprescindibles para luchar contra las infecciones, sobre todo las producidas por bacterias. En conclusión, como bien plantea la pregunta, hay en la medicina y pediatría actual un exceso de automedicación y de medicamentos en general. El mismo médico debe recordar que no sólo se cura con medicinas. También hay posible mejoría con su presencia o palabra y con otros métodos como la dieta o la fisioterapia. Aunque sea de pasada, hay que recordar que hay una automedicación controlada y permitida, cuando es un enfermo crónico bien entrenado como en el caso de la diabetes o asma bronquial.

IS: La pediatría moderna presta gran atención a la calidad de vida del niño. Entendiendo que no es una cuestión económica, sino emocional, ¿cómo se trabaja esto desde casa?
R: Toda actuación del pediatra debe ayudar a conseguir una buena calidad de vida en general y calidad de vida relacionada con la salud en particular. Influyen numerosos factores. Como se pregunta por el papel de la casa o familia, se conseguirá mejorar la calidad de vida siempre que el microambiente de la casa sea saludable. Y esto tanto en el aspecto físico (ausencia de suciedad, de polvo, de humos, de tabaco, etc.) como en el psicológico, ofreciendo al niño un entorno psicoafectivo y emocional lo más adecuado posible. Por tanto, es conveniente una familia estable y cohesionada, hermanos ( al menos uno), sin confrontaciones ni castigos desproporcionados. Se evitará el estrés y la violencia de todo tipo y se favorecerá una alimentación correcta y un estilo de vida sano, con suficiente ejercicio físico.
Es lógico y deseable que lo realizado en casa tenga su continuidad en todo el edificio donde esté la vivienda de la familia, en el medio escolar, ya que allí el niño pasa buena parte de su vida, y en la ciudad.

IS: Las nuevas tecnologías son tan cotidianas que se hace difícil que un niño no acceda a ellas. Incluso se fomenta que las use en beneficio de su proyección futura y su adaptación a la sociedad. Videojuegos, ordenadores, teléfonos móviles ¿Cómo deben afrontar esta situación los padres? ¿Hay que limitar el acceso, y en este caso cómo: por edad, por tiempo de uso...?
R: Como se indicó en otro punto estas nuevas técnicas pueden perturbar la relación con el médico. Igualmente pueden resultar perjudiciales para la maduración normal en el medio familiar. En consecuencia, hay que aprovechar, como se dice, su función nueva e importante como medio de comunicación, de enseñanza, de diversión y de trabajo, pero evitando en primer lugar el uso demasiado temprano. Por ejemplo, el menor de dos años no debería ver televisión. En segundo lugar, en el escolar y adolescente, el ideal es que el televisor y el ordenador no estén en su habitación, sino en otra zona comunitaria de la familia o en su caso de la escuela. El abuso de estos medios ha sido relacionado sin duda con actividad sexual anormal y violencia. El tiempo dedicado a estos medios se calcula entre una y dos horas, mientras se trate de un menor, en edad de desarrollo. El abuso de televisión o del ordenador es un problema psicológico, una verdadera adición (teleadición, ciberadición), que es mejor prevenir.

IS: Años atrás preocupaban los traumatismos, ahora parece que los temas psicológicos son frecuentes en las consultas. ¿Cuáles son los principales riesgos médicos de los niños de hoy?

R: Aunque no sea el mejor indicador de salud, hay que recordar los riesgos causantes de mortalidad en la edad pediátrica. En el recién nacido destaca hoy día la prematuridad y el bajo peso al nacer, que pueden dejar secuelas duraderas de tipo neuropsíquico y sensorial. También persisten la asfixia o anoxia y otros trastornos respiratorios, además de la patología prenatal no totalmente resuelta con la amniocentesis y otros métodos de diagnóstico intraútero. En el primer año de vida se añaden las infecciones digestivas y respiratorias. A partir del año de edad y hasta la adolescencia son causa de muerte los accidentes, otros tipos de violencia, los tumores y todavía las enfermedades de origen prenatal.
Si se atiende a los motivos de consulta, destaca por una parte el incremento de las enfermedades crónicas sobre las agudas. Si bien éstas nunca faltarán en un ser en desarrollo y con las defensas todavía inmaduras. Conforme van desapareciendo las infecciones, en gran parte por el calendario de vacunas, continuamente ampliado, surge otra patología, como es la psicológica, de manera que se puede tratar desde simples desviaciones de la normalidad a grandes problemas, como el retraso mental de distinto origen y grado, la depresión o el síndrome de déficit de atención con hiperactividad. Su cuidado es doblemente importante y que todo lo que se haga o se deje de hacer en el niño puede tener importancia en el adulto, que es un superviviente de la infancia. Por ello se dice que el niño es el padre del hombre.

IS: ¿Cómo se pueden prevenir?

R: La prevención de la psicopatología pediátrica debe tener un enfoque amplio, lo mismo que sus causas y mecanismos son diversos. Por un lado están los factores prenatales, desde la herencia a las agresiones de todo tipo que pueden sufrir el embrión y feto (alcohol, tabaco, radiaciones, infecciones, traumatismos). Por otro, interesa el periodo perinatal, ya que además de casos evidentes de asfixia o hemorragia intracraneal en el recién nacido, pueden existir lesiones mínimas que no den síntomas, sino al cabo de años en forma de retraso escolar o trastorno de la conducta.
Más adelante destacan, entre otros, los factores ambientales, en especial el buen estímulo recibido de los padres y del ambiente más próximo, que poco a poco se irá desplazando a la guardería,el parvulario, la escuela y el centro de enseñanza secundaria. Se suele hablar de patología psicosocial, porque hay un componente social destacado. En este sentido, más que conocer una causa biológica exacta, ayuda la detección de los grupos sociales de riesgo: madre adolescente o sola, carencia afectiva, antecedentes de maltrato o abuso, drogadicción, pobreza, marginación, etc.

 

IS: Cada vez se concede más importancia al período de gestación, a la relación que se establece entre madre (y padre) con el feto, y después, a los primeros años de vida. Usted es autor de un libro sobre este periodo ¿Es tan decisivo este tiempo como se argumenta? ¿Cómo puede determinar la futura personalidad de un niño?
R: Como se suele decir, el que pregunta responde, o sea, a las anteriores preguntas sólo se puede responder afirmativamente. El libro aludido (“Mensajes del bebé”. Ergon. 2005) subraya el papel de la madre por supuesto, pero también del padre y otros familiares, como pilares de una familia tradicional, excelente para la salud del niño en su vertiente física y mental. No obstante, hay que admitir los grandes cambios que se están produciendo en todos los terrenos que afectan a la infancia, incluidas las distintas variantes de la unidad familiar. Posiblemente no son envidiables, pero ponen a prueba la “resiliencia” o resistencia especial del menor para adaptarse a un entorno que no es el ideal y del cual suele salir airoso.
En todo caso, el niño para su crecimiento y desarrollo necesita un estímulo psíquico y un ambiente afectivo positivo, tanto como una alimentación correcta. Que esto es una realidad en toda la infancia, no es necesario argumentar ya. Lo que sí es más nuevo, pero cierto, es que también durante el embarazo el niño es sensible a los estímulos que le rodean sean físicos, sensoriales (música) y psicológicos. Es lógico pensar que en esa etapa se está fraguando así mismo la futura personalidad del nuevo ser. Hay numerosos estudios de psicología prenatal, pero es un terreno donde queda mucho por hacer. Por ahora, una maternidad o paternidad responsable incluye tanto una dieta sana de la gestante o  evitar tóxicos y medicamentos nocivos, como procurar un ambiente psicológicamente correcto. Una vez nacido el niño es bueno que sea vigilado por un pediatra general, que pueda valorar todas las manifestaciones del lactante, para apreciar si hay algún indicio de desviación de la normalidad. El primer signo de alarma es un retraso en las adquisiciones del desarrollo psicomotor, que es preciso conocer bien. Los datos los ofrece el interrogatorio (anamnesis del desarrollo), pero el pediatra prestará atención a la evolución del tono muscular, los reflejos y los datos relativos a la visión y audición. Es conveniente que complete el examen clínico con una escala de desarrollo, siquiera de tipo elemental.
La personalidad del niño, como en todo la mitad, aproximadamente, se relaciona con la herencia y la otra mitad con el ambiente, tanto intrauterino, como familiar y escolar. Sin embargo, en mi experiencia, la verdadera personalidad se manifiesta en el segundo nacimiento, es decir, en la adolescencia, donde a la familia y escuela se suma el ambiente general y el grupo de amigos. Antes las observaciones conducían  a menudo a resultados contradictorios. Durante algún tiempo nos ha parecido que el niño hiperactivo ya en el vientre de la madre, lo seguía siendo después y que el lactante muy llorón o con cólico del primer trimestre seguiría siendo vulnerable a los problemas psicológicos. Incluso se asociaba un fenotipo de lactante neuropático ( mechón de cabello levantado, frente fruncida, ojos brillantes, inquisidores, dificultad con la alimentación, mala adaptación a la frustración) con predisposición a los trastornos psíquicos ulteriormente. No obstante, cuando hemos tenido ocasión de dedicar más tiempo a la adolescencia, con bastante frecuencia no hemos apreciado con seguridad tal relación. Es posible que los especialistas en psicología o psiquiatría tengan más datos a respecto.

IS: Como Catedrático de Pediatría durante muchos años,¿cree que en vista de la importancia  que han adquirido los accidentes   se debería ampliar en la enseñanza de la asignatura de Pediatría el capitulo sobre los accidentes en la infancia o es competencia de la Pediatría Social?
R:
De nuevo la contestación es afirmativa. Lo que pasa es que en la etapa de pregrado no hay tiempo material para esta tarea y en la de postgrado predomina la experiencia hospitalaria, de manera que la atención a la importante Pediatría social sigue siendo insuficiente. Siempre será preciso un pediatra que vea al niño como un todo, pero también es verdad que cada vez hay una mayor tendencia a la especialización, ciertamente imparable en el momento presente. Ahora bien, lo mismo que se impone la especialización para los problemas orgánicos y hay especialidades pediátricas para todos los órganos o sistemas (neumología, neuropediatría, oncología, psicología, psiquiatría infantil, etc.) es fundamental dedicar una mayor atención especializada a todos los capítulos de la pediatría social, empezando por las intoxicaciones y accidentes.
Podría ser realizado mediante la ampliación del tiempo dedicado en la asignatura de Pediatría a la Pediatría social (doblemente difícil ahora que se está adaptando el plan de estudios a los criterios simplificadores de Bolonia) y en el futuro a considerar la posibilidad, aun remota, de que la pediatría como la medicina interna sea devorada por sus propias hijas las especialidades, entre ellas la pediatría social, repartiendo el tiempo docente entre todas. Por ahora propongo, una vez más, que en la formación de postgrado, el médico interno residente salga del hospital para ponerse en contacto con la atención primaria y la pediatría social.


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